붙임1		지원 신청서[학부모용]	해당학생 작성후 담임선생님께 제출

다자녀 가정 학생 교육비 지원 신청서

■ 지원내용: 신학년 학습준비비(초2~고3), 체험학습비(초1~고3)

■ 구비서류: 신청서, 다자녀가정 증빙서류(주민등록등본 또는 가족관계증명서)

※ 증빙서류는 개인정보 보호를 위하여 생년월일만 표기된 것으로 발급

※ 2023학년도 기 신청자도 재신청 필요 [증빙서류 제출 불필요(지원 이력으로 갈음)]

1. 학생 인적사항(셋째 이후 자녀만 작성)

* 학년:        * 반:            * 성명:                * 학생 생년월일:

2. 학습준비비 제로페이 포인트 수령자 정보

(해당란에 ☑ 체크/ 해당없음(초1)은 수령자정보 미기재)

수령자	□ 보호자 / □ 학생 / □ 해당없음(초1) ※ 보호자 수령이 불가능할 경우만 학생 선택 가능 (단, 만 14세 미만 학생 직접 수령 불가)
2023학년도 기지원 여부	□ 예 / □ 아니오 ※ 2023학년도 기지원자의 경우 별도 증빙서류 제출 불필요(신청서는 제출해야함)
수령자 성명		학생과의 관계		수령자 휴대폰번호
※ (중요) 하나의 숫자라도 틀리면 제로페이 포인트 전송 불가(정자로 정확히 기재) ※ 휴대폰 본인 명의만 제로페이 포인트 지급 가능 (타인 명의 시 제로페이 포인트 지급 불가) - 다른사람의 명의를 도용 또는 기타 부정한 방법을 사용하여 학습준비비를 신청하거나 지원 받을 경우 관련 법에 따라 민·형사상 책임을 질 수 있습니다. 동의함. □ - 제로페이 포인트의 유효기간은 2025년 2월 28일(금)까지이며, 기간 만료 시 재발행되지 않고 사용이 불가합니다. 동의함. □ - 중복수급 또는 부정수급이 적발될 경우 해당 금액만큼 환수 조치를 진행합니다. 동의함. □

□ 개인정보 수집·이용 동의

항 목	수집목적	보유기간
학생 성명, 반, 생년월일(또는 주민등록번호), 신청자 성명, 휴대폰번호, 신청자 기재 정보	다자녀가정 학생 교육비 지원, 제로페이 포인트 구입, 만족도 조사	서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 5년

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 다자녀 가정 신학년학습준비비 지원을 받을 수 없습니다.

개인정보 수집·이용 동의	□예 □아니요

□ 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
한국간편결제진흥원, 비즈플레이, 만족도 조사기관	신학년 학습준비비 지원, 제로페이 포인트 구입, 만족도 조사	학생 성명, 반, 생년월일 신청자 성명, 휴대폰번호, 신청자 기재 정보	서비스 제공기간 및 서비스 종료일로부터 1년

※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 다자녀 가정 신학년학습준비비 지원을 받을 수 없습니다.

개인정보 제3자 제공 동의	□예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

2024.      .      .

학생과의 관계 :               신청인(보호자/법정대리인) 성명:              (서명)

백석고등학교장  귀하